房经武医生的科普号

右下肢腓侧轴旁半肢畸形，右下肢短缩6cm。术前外观照，右侧下肢腓侧轴旁半肢畸形，右下肢短缩6cm。微创Ilizarov延长技术，术后15天、4个月、6个月、8个月、12个月及14个月患者右下肢短缩外翻畸形逐渐矫正。术前右下肢长度短缩6cm伴右膝外翻畸形，术后双下肢等长，力线良好。经微创Ilizarov延长技术，右小腿成功延长6cm；术后患者右下肢缩短畸形完全矫正，获得较好的下肢力线，患者正常行走，效果非常满意。

高弓足临床表现 根据足弓增高的程度，是否伴发足的其它畸形，通常将高弓足分成四个类型。 1.单纯性高弓足 主要是前足有固定性跖屈畸形，第一和第五跖骨均匀负重。足内外侧纵弓呈一致性增高，足跟仍保持中立位，或者有轻度的外翻。 2.内翻型高弓足 此型只有前足内侧列即第一、二跖骨的跖屈畸形，使足内纵弓增高。而外纵弓仍正常。在不负重时第五跖骨很容易被抬高至中立位，而第一跖骨因固定性跖屈，则不能被动背伸至中立位，并有20～30°的内旋畸形。初期后足多正常。站立和行走时，第一跖骨头所承受的压力明显增加。为减轻第一跖骨头的压力，病人往往采取足内翻姿势负重，晚期出现后足固定性内翻畸形。病人多有爪形趾，第一跖骨头向足底突出，足底负重区软组织增厚，胼胝体形成和疼痛。 3.跟行型高弓足 常见于脊髓灰质炎、脊膜脊髓膨出。主要是小腿三头肌麻痹所致，其特点是跟骨处于背伸状态，前足固定在跖屈位。 4.跖屈型高弓足 多继发于先天性马蹄内翻足手术治疗之后。此型除前足呈固定性跖屈畸形外，其后足、踝关节也有明显的跖屈畸形。各型高弓足的临床表现不尽一致，但前足均有固定性跖屈畸形。足趾早期多正常，随着病程的发展，则逐渐出现足趾向后退缩，趾间关节跖屈，跖趾关节过度背伸，呈爪状趾畸形，严重者足趾不能触及地面。由于跖趾关节背伸畸形引起跖趾关节半脱位，使近节趾骨基底压在跖骨头的背侧，将加重跖骨的跖屈畸形，导致负重处皮肤增厚，胼胝体形成，甚则形成溃疡。 X线检查，应摄负重条件下的足正侧位X线片。正常足第一楔骨远、近端关节面相互平行，而高弓足者因前足有跖屈畸形，多发生在第一楔跖关节，使远近端关节面的平等线在跖侧会聚。M′eary测量距骨中轴线与第一跖骨中轴线的夹角，足弓正常时两条线相连续。若可测量出角度，表明足弓增高。 Hibbs测量跟骨中轴线与第一跖骨中轴线所形成的夹角，正常值为150～175°。而高弓足畸形此角度减小。此外，正位片测量跟距角，若＜20°表明有后足内翻畸形。高弓足鉴别诊断根据患儿步态异常、足纵弓增高伴爪形趾畸形，以及X线检查M′eary角增大、Hibbs角减小、可做出高弓足的诊断。但是，高弓足多系神经肌肉性疾病所引起的畸形，应该进一步检查，寻找原发性疾病或潜在的发病因素，如做肌电图、头颅或脊髓CT或MRI检查。明确病因对判断预后有着重要意义。高弓足治疗措施非手术治疗 早期轻型高弓足可采取被动牵拉足底挛缩的跖筋膜、短缩的足底内在肌。为缓解跖骨头受压，使体重呈均匀性分布，在鞋内相当跖骨头处加一厚1cm毡垫，并在鞋底后外侧加厚0.3～0.5cm，以减轻走路时后足出现的内翻倾向。但是，这些措施只能减轻症状，既不能矫正高弓足畸形，也不能防止畸形加重。 当高弓足已妨碍负重行走、穿鞋，或进行性加重时，则应手术治疗。手术方法可分为软组织松解和骨性手术。一般根据病人年龄、畸形类型及严重程度、原发性疾病所处的状态等因素，选择手术方法。原则上先作软组织手术，如足跖侧软组织松解、胫前胫后肌腱移位及趾长伸肌后移等。若软组织手术仍未能矫正畸形，抑或年长儿童有固定性高弓足畸形，可选择骨性矫形手术。手术治疗 足跖侧软组织松解是一个传统的方法，经足内缘的后侧纵行切口显露跖侧软组织，先切断跖筋膜，跖长韧带，继之把＜短屈肌、趾短屈肌和小趾屈肌一并从跟骨起点处剥离，并推向远端。如需彻底松解，可切断分歧韧带，切开第一～三跖跗关节囊的跖侧部分，同时切断胫后肌腱扩张部分即止于跖骨及楔骨的纤维。术后用系列矫形石膏固定8周。 骨性矫形手术包括第一楔骨开放性截骨、跗骨背侧楔形、V形截骨，以及跟骨后移截骨。足背侧跗骨V形截骨具有较多的优点，它不损伤跗骨骨骺，故适用于6岁以上的儿童。它不使足缩短，并可矫正前足内收、内旋畸形。其手术要点是：①采取足背横切口或纵切口，于骨膜外显露足跗骨；②在足弓顶点设计V形截骨线，一般位于舟骨中央，内侧支从舟骨斜向第一楔骨内侧皮质，③完成截骨操作后，术者向远端牵拉前足，并将前足抬高，同时下压截骨远侧断端。如有内旋、内收畸形，可将前足外旋、外展，预以矫正。然后用一枚克氏针从第一跖骨内侧穿入，通过截骨线止于跟骨的外侧部分。术后用小腿石膏固定六周。解除石膏固定后，拔除克氏针，并摄X线片观察截骨愈合情况。若已愈合，可逐渐开始负重行走。

马蹄足与马蹄内翻足的分类及治疗策略(转载) 马蹄内翻足畸形成因复杂,畸形类型繁杂多样,且往往和其他部位的畸形并存,手术治疗方法多达几百种,临床治疗决策如同这变化万千的世界一样,在变化中去寻找不变的真谛。《荀子·劝学》中讲:“木直中绳,以为轮,其曲中规。”《, 孟子·离娄上》曰“: 离娄之明,出输子之巧,不以规矩,不能成方圆。”因此,要制定规则,掌握规律,必须依据患者的具体情况和足畸形变化规律,对马蹄足进行分类,以便治疗决策和疗效评价。河北省沧州中西医结合医院骨科（运动医学）臧建成1 马蹄足分类根据畸形产生的病因可以将马蹄足畸形分为:先天性马蹄足;麻痹性马蹄足;创伤性马蹄及痉挛性马蹄足等类型。本文重点讨论先天性、麻痹性及痉挛性马蹄足及马蹄内翻足的分类及治疗策略。1. 1 麻痹性马蹄足畸形马蹄足及马蹄内翻足畸形是一种常见畸形,表现为:足下垂、中前足内翻、跟骨内收、内翻。跟腱挛缩、足高弓、足趾背屈、跖骨头负重,可同时伴有仰趾足畸形等。其成因复杂,且往往和其他下肢畸形并存。著名矫形外科医师秦泗河教授将其分为马蹄足畸形与马蹄内翻足畸形] ,为有利于制定手术方案,提高疗效。根据马蹄足的成因和畸形发生的主要部位将其分为:(1) 跟腱挛缩性马蹄足:足的骨关节无明显畸形改变;(2) 附骨高弓性马蹄足:皆合并跖腱膜挛缩;(3) 跖骨头下垂性马蹄足:主要是第一跖骨头下垂和跖楔关节部发生弓形改变;(4) 复合型马蹄足:存在2 个以上畸形因素,是成年人最常见的类型;(5) 跟腱瘫痪性马蹄足:既有小腿三头肌瘫痪,又有明显的垂足畸形。马蹄内翻足的分型(秦氏分型) :根据马蹄内翻足的程度、畸形和临床表现以及足着力部位将马蹄内翻足分为4 个类型: (1) 踝足关节松弛性马蹄内翻足:其表现跟腱挛缩重,但足的跗骨间关节松弛,负重时呈马蹄内翻位,但用手将足被动外翻其足内翻畸形可以矫正。主要见于少年儿童或踝足肌肉广泛瘫痪者。(2) 马蹄前足内翻: 跟腱挛缩较重,足内翻畸形主要表现在前足,伴有跖腱膜挛缩,跟骨并无固定性内翻。以足的前外缘负重行走。(3) 马蹄后足内翻: 此种类型其胫后肌多合并瘫痪,跟腱挛缩和足的内翻畸形轻,足内翻的部位在跟骨,前足无固定性内翻。(4) 马蹄全足内翻: 整个足皆有内翻,且少年后几乎皆有足的骨关节畸形改变。但肌力平衡、足的后内侧软组织挛缩情况,足内翻的类型、程度、特点等有若干不同,轻者用足的外缘着地。严重者仅用足背着地行走,在足背负重部位形成大的胼胝。1. 2 先天性马蹄内翻足先天性马蹄内翻足一般生后即可发现或逐渐出现畸形,与先天因素有关。先天性马蹄内翻足有不同类型,但出生后的临床表现有共同的特点。特征为踝及足跟下垂及内翻,中足及前足内收内翻。其分类繁多,有X 线分类,病理分类及解剖分类等多种分类方法,其严重程度及治疗方法各有不同。缺乏广泛应用统一的分类系统来评价马蹄内翻足的术前畸形严重程度及术后的结果,有碍于治疗效果的比较。已经提出大量的临床分类方案,包括Carroll 、Goldern 和Catterall 的方案。近来由Pirani 等和Dimeglio 等又提出两个分类方案,其方案仅仅根据体格检查而不要求X 线片测定或其他的特殊检查。尽管这两个系统已被证明可靠,但尚未被公认。一个标准化的治疗前畸形程度和治疗后效果的评分系统将有助于是否对不同治疗方法作出更为精确的评估和比较。目前国内根据临床表现将其分为3 种类型[2 ] 。1. 2. 1 姿势性马蹄内翻足: 足呈马蹄内翻位但较柔软,比较容易矫正到中立、背伸、外翻位。各骨的关系正常,内踝与舟骨之间可以触到间隙。足跟明显,小腿肌肉正常或轻微萎缩。背伸及外翻肌肉可以主动收缩。1. 2. 2 可复性马蹄内翻足:畸形较明显,被动矫正不能完全矫正到中立、背伸、外翻位,但较软。骨的关系有异常改变。足背部可以触到突出的距骨,舟骨向内侧移位但可以在内踝与舟骨间触到间隙,前足于静止状态约处于56°内翻位。背外侧有皮肤皱折、足跟明显。足底及足后方无深皮肤皱折,小腿肌肉轻度萎缩。1. 2. 3 僵硬性马蹄内翻足:畸形非常明显,前足内翻可与胫骨呈90°角。距骨明显突于足背皮下。舟骨移位至距骨头内侧。足内侧深部与内踝之间无间隙。骰骨明显向外侧突出,前足呈内收内翻位。跟骨跖屈内翻,后部向上藏于胫腓骨之间,外观足跟似较小,内侧及足底均有较深皮肤皱折。全足皮肤薄,缺少皮下脂肪。小腿肌肉明显萎缩。1. 3 痉挛性马蹄内翻足 根据肌痉挛程度、随意控制能力、拮抗肌状况、有无固定畸形等对马蹄足畸形进行分类。小腿三头肌痉挛的同时,可伴有其他肌肉的痉挛。1. 3. 1 以胫前肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻。在步态的整个周期中足呈马蹄内翻位,时有背伸及外旋,胫前肌腱皮下突起。常伴翘拇、趾畸形,属动力性畸形,肌痉挛。1. 3. 2 以胫后肌痉挛为主的畸形:表现为前足内收,跟骨内翻,趾尖试验阳性。在步态的整个周期中可见胫后肌腱皮下突起,足呈马蹄内翻位,为动力性畸形。同时伴部分屈膝,踝阵挛阳性,部分有剪式步态。1. 3. 3 胫后肌与胫前肌痉挛同时存在的畸形:肌腱在皮下明显突起。马蹄内翻足常为持续痉挛状态。肌肉持续痉挛,前足内收,距骨半脱位,跟骨内翻,骨性畸形固定,均为马蹄畸形,踝阵挛阳性。2 马蹄足畸形的外科治疗策略分型的目的是为了更好地治疗,一个良好的手术方案的设计和实施应该达到:足部无疼痛;能用足底负重;步态及外形美观;能穿正常的鞋;足要有弹性;病人及家属满意。后者最为重要。2. 1 麻痹性马蹄足畸形的外科治疗策略在矫治马蹄足畸形时首先要解除引起和影响马蹄足畸形发生发展的各种因素,根据不同的马蹄足类型选用不同的手术办法。矫正的目标是少年儿童患者马蹄畸形宜完全矫正,青年、成年人或小腿三头肌肌力较弱者要适度矫正,马蹄畸形矫正后行走功能不减弱,踝足关节不疼痛。2. 1. 1 跟腱挛缩性马蹄足:施行跟腱延长术矫正,但部分成年患者距骨前面的关节面因长期废用而退变,跟腱大幅度延长后,退变的关节面转到踝穴内产生疼痛,此类患者跟腱延长矫正马蹄畸形宜控制在40°以内,成年人重度马蹄畸形者加做Lambrinudi 三关节融合术矫正。2. 1. 2 跗骨高弓性马蹄足

青少年痉挛性脑瘫下肢畸形矫形外科治疗 痉挛性脑性瘫痪（spastic cerebral palsy，SCP）至青少年阶段常伴有明显四肢畸形，其中以下肢畸形常见，如髋内收畸形、膝关节屈曲、足下垂内翻等。在婴幼儿期，这些畸形多为动力性，肌肉挛缩少见。自然病程至青少年阶段，则可发生固定性肌肉挛缩，导致屈膝、足下垂内翻等相应畸形发生。我国大多数脑性瘫痪患儿未能早期进行科学、系统的干预，致使很多患者肢体畸形和残障发展到严重的程度，故目前我国存在着需要治疗的大量青少年和成年脑瘫痪者[1]。北京垂杨柳医院矫形外科郭保逢 一般来讲，3岁以前的畸形不建议手术，以免矫枉过正。软组织手术的最佳时机需待患儿发育到步态稳定，一般需达5岁，且随着发育状况的不同手术方式亦有改变[2]。小儿痉挛性脑瘫早期多采取选择性脊神经后根切断术及抗痉挛药物等方法治疗，而发展到青少年阶段出现固定畸形后往往需要矫形外科干预[3-7]，现将青少年痉挛性脑瘫下肢畸形发病特点及矫形外科治疗进展综述如下。1、痉挛性脑瘫致下肢畸形发病机制及临床特点 痉挛是锥体系上运动神经元（大脑皮层运动区）、脑室周围白质、内囊、中脑或脑桥及皮质脊髓束损伤的结果。脊髓失去上级运动中枢的抑制后牵张反射兴奋性增强，导致自主控制能力丧失，平衡能力异常。脑瘫患者中枢神经系统病变为静止性，然而骨骼肌肉系统的继发性病变会随着生长发育而逐渐加重，直到骨骼发育成熟[8]。有研究指出生长发育中的脑性瘫痪患儿，痉挛性肌肉生长速度仅达骨骼生长速度的55%，并可出现静态肌细胞肌节短缩、肌肉纤维化、肌肉-肌腱单元挛缩等病变。肌静态性挛缩可以改变作用在骨骼的肌力，使骨骼生长受限，出现成角和旋转畸形。无论痉挛性运动失衡还是痉挛性病变，均可导致关节畸形、不均衡性骨骼生长与长骨扭转性力线不正、髋关节脱位、脊柱畸形、间或肌肉痉挛性慢性疼痛等并发症 [9,10]。持续痉挛势必会导致畸形发生时常常需考虑行软组织手术[11]。 痉挛性下肢畸形范围变化很大，从单侧腓肠肌挛缩到多个部位软组织挛缩和骨骼肌畸形都可见到。脑性瘫痪运动残损的“进行性”进展，往往是隐匿性的，通常在生命头10年并无显著性矫形外科难题表现，而在其后却日见明显。因此凡是肢体尤其是下肢有痉挛性畸形，学龄前后未曾实施过手术矫正，发育到少年时即出现骨性畸形改变，发育到成年人必然出现严重的软组织挛缩与骨关节畸形改变。例如在截瘫型和双下肢痉挛型脑瘫患者中，如果早期缺乏正确的干预和矫形治疗，幼年或童年期表现为剪刀步，发展到青少年或成年期，相当一部分患者出现轻度屈髋、严重屈膝、股内收的蹲伏步态，严重影响行走功能[12]。2、痉挛性脑瘫下肢畸形的矫形外科治疗原则 手术方式的选择遵循个体化原则，需根据患者年龄、疾病进展程度、畸形病理类型（痉挛型、动力型或固定型）来选择。痉挛性脑瘫治疗主要是针对痉挛（锥体系损伤的表现）和痉挛造成的骨骼肌肉畸形。脑瘫的传统治疗最主要的方法：矫形手术和康复训练，一般都不是针对痉挛的治疗。以单纯矫正肢体畸形为目的治疗， 常由于痉挛的存在而导致畸形的复发。因此，如何缓解痉挛成为解决脑瘫治疗问题和康复训练的关键。目前针对痉挛的治疗主要的术式包括:选择性脊神经后根部分切断术 ( SPR ) 、 周围神经选择性部分切断术。解除肢体痉挛进行康复训练半年后，而后根据肢体畸形残存的情况，合理安排实施矫形手术。矫形手术为神经性手术后解痉不满意和关节畸形固定的辅助治疗。痉挛型脑瘫手术治疗的原则是神经性手术如 SPR、周围神经行选择性切断术等解除肌肉痉挛在先 ,矫形手术如肌腱及软组织手术、骨性手术在后。早期行 SPR 能降低以后某些矫形手术如踝或足手术、股骨截骨术和骼腰肌松解术的手术率 ,骨科矫形手术一般在 SPR术后半年至1年进行为宜[13]。3、矫形手术适应证与禁忌证 矫形手术适应证①肢体痉挛，肌张力明显增加，反射亢进、运动障碍，姿势异常。②存在动力性、进展性或固定性关节畸形，矫形手术后为装配支具创造条件。③严重痉挛性肢体畸形，手术后运动功能可能不会改善，但能为生活护理提供方便。有些脑瘫患儿不能站立行走的主要原因，是下肢存在严重的畸形，如果给予合理的矫正可以获得较好的功能，不可轻易下不能外科治疗的结论。④年龄 一般7岁以上患者上肢，3岁以上患者下肢，家属或患者有手术治疗的愿望和要求。⑤手术后患者或家属能够配合功能训练。⑥无影响实施手术治疗的全身性或局部性疾病。 矫形手术禁忌证①明显的手术徐动。②躯体严重的角弓反张畸形。③扭转性痉挛所致的肢体畸形。以上类型应该找神经外科医生诊疗。4、痉挛性脑瘫下肢畸形的矫形外科治疗常用手术方法 矫形外科治疗的最终目标是改善患者生存质量，主要包括改善患者运动功能，预防继发病损，纠正患者病态体态从而提升接受健康护理容易度[14-16]。能够行走的患者，若出现进行性加重的关节挛缩、肌力不平衡引起的畸形，以及肢体旋转畸形，一般需要矫形手术治疗，常用的手术包括肌肉延长和（或）肌腱转移以及截骨术等。肌腱切断术的指征非常有限，原因是存在术后肌力过度减弱的风险。对能行走的患儿要避免使用该方法，相反对丧失行走能力的患儿可以考虑使用该技术，目的是改善患儿姿势，便于护理。肌腱转移的目的是恢复肌力平衡。整体肌腱转移的指征应正确评估，原因是痉挛性肌力不平衡，患儿肌腱转移术后的结果很难预测。过度矫正的可能性更大，导致出现相反的畸形。肌腱部分转移的结果更可靠些。脑瘫肌腱延长术或松解手术后，良好的石膏固定是获得满意疗效的重要一步，应该由实施手术的矫形外科医生负责或协助打完管型石膏。患肢在麻醉、肌肉松弛的状态下石膏较容易打的恰如其分。常用手术方法包括： (1) 髋内收畸形的矫正：剪刀步或称剪刀腿畸形，是痉挛型双下肢脑性瘫痪最常见的畸形，严重者双腿交叉，被动髋关节外展困难，患者无法完成迈步动作，若发展至少年期，易继发髋关节脱位和股骨上段扭转畸形，同时多伴有髋部疼痛及行坐困难[17]。 剪刀步畸形发生的直接原因是股内收肌痉挛和挛缩，解除股内收肌痉挛和挛缩的手术方法总的分为两类，但无论何种手术方法，均应将已经挛缩的内收肌腱同时进行适度松解。① 减弱股内收肌的肌力或肌张力：如选择性脊神经后根切断术（SPR），闭孔神经浅支或全支切断，股内收肌群起点部分松解，尤其是闭孔神经浅支切断加股内收肌起点松解术的创伤很小，简单有效。但松解的度要掌握恰当，过度解除髋内收肌的肌张力，将降低髋关节的稳定性，甚至发生无法补救的髋外展畸形。② 肌肉移位以增加髋外展、外旋的肌力或肌张力：常用的有半腱肌或股薄肌外置于股骨外髁，但以上两条长肌外置后主要是增加髋外旋的作用。有报告将内收肌和股薄肌在耻骨联合部的起点切下，移位固定于坐骨结节，即可解除髋内收畸形又能增加髋关节后伸的力量[18-20]。 （2）膝关节屈曲挛缩的矫治：痉挛型脑瘫屈膝步态矫形外科治疗，概括起来可分为：① 间接矫正屈膝步态的非膝关节类手术：如髋屈曲纠正、杠杆臂机能不良矫正、痉挛或挛缩性髋屈肌松解与延长类手术。② 直接纠正屈膝步态的膝关节类手术：膝关节肌肉调整术、后关节囊切开/股骨髁上截骨或髌韧带紧缩术。③ 医源性屈膝步态的补救治疗：佩戴控制步行周期地面反作用力外源性屈膝力矩的AFOs矫形器具等三大类[21-26]。 （3）足下垂的矫治：痉挛性脑瘫可引起足部一种或数种如下畸形：马蹄足畸形、足外翻、仰趾足、踇外翻、足趾屈曲或爪形趾。脑瘫足部畸形的手术指征是相对的，严重的马蹄畸形或足内翻畸形都应手术矫正，外翻足若影响功能也应手术矫正。但一般来说，患者必须具备站立、行走的条件，智力与精神基本正常，术前应进行步态分析。手术类别主要包括：① 肌腱手术：肌腱延长或切断术、筋膜切断、肌腱移位术，如跟腱、屈踇长肌腱延长术矫正拇趾屈曲挛缩畸形。② 骨性手术，如合并足内翻或外翻骨性畸形改变时，在软组织松解的基础上实施跗骨截骨术、关节融合术矫正[27-29]。5、脑瘫下肢矫形手术策略与手术并发症（1）手术方案的正确制定 脑瘫四肢矫形手术的基本原则是：改善病理性肌肉痉挛，矫正肢体畸形、均衡肌力、稳定关节、重建下肢静力和动力上的平衡[14,15]。这是正确制定手术方案的基础。正确手术方案的标准是：改善痉挛、矫正畸形的效果确实；无近期或远期并发症；尽可能一期手术基本解决下肢的多关节畸形，如此可有利于功能的恢复及机体康复；需实施两次手术者，前后期手术效果互不影响。（2）组合性手术的应用 组合性手术首先由秦泗河提出，基本原则是，把一侧或双侧下肢作为一个手术单元设计，从下肢运动的整体功能去制定手术方案，将不同性质的手术类别和手术方法，进行优化组合在一起施行。一期手术达到矫正多个关节畸形恢复下肢持重力线的要求，或一期手术达到改善痉挛、矫正畸形、稳定关节，平衡肌力的4个目的。组合性手术的矫形策略与手术方法的选择：整体考虑，个体化设计，不同性质的手术可以组合实施。如此，既可矫正畸形，又可解除引起畸形的肌肉痉挛的原因。如肌腱手术、痉挛肌群的神经肌支切断术及骨性畸形矫形术应该同期实施。一期手术恢复单下肢或双下肢的持重力线，为患者站立创造条件，凡下肢有复合性畸形者，多个关节部位的手术必须一起实施。如解除髋内收畸形、屈膝、马蹄内翻或马蹄外翻足畸形，可以一次手术解决。由于在一条或两条腿上，一次要实施2个以上的关节部位，一般4个以上甚至10余个的手术方式，手术中对手术的步骤应做出合理的安排。（3）术后制动、下肢石膏固定技术与功能训练 ① 制动方法应达到如下要求：维持矫形手术所需要的位置；制动材料应轻便、固定可靠，不会产生损害皮肤的压迫；不能长时间限制大关节的运动，尤其是膝关节；下肢手术后制动期间，要有利于患者早期下床足负重锻炼行走。石膏的经济简便和良好的塑形性能，是目前其他材料不能完全代替的。运用好各种石膏固定技术和矫形器，是脑瘫矫形手术获得良好效果的基本保证之一。石膏的主要应用是：肢体畸形发生发展的早期，将肢体控制在功能位可避免畸形的发生，应用石膏塑形的特点，能逐渐矫正下肢的某些畸形，如马蹄内、外翻足，屈膝畸形等。膝反屈畸形者若无条件佩戴支具，可用管型石膏将膝关节固定在轻度屈曲位3~6个月，如此有利于患肢的站立行走，又能矫正或部分矫正膝反屈畸形。截骨矫形手术后虽然做了内固定或穿针外固定，用石膏短期制动于矫形需要的位置，可减轻患者的疼痛和肢体肿胀，有助于早期护理。下肢的各种软组织松解术、肌腱移位术、关节融合术、截骨术，有些患者可单用石膏固定肢体于矫形外科需要位或功能位。儿童下肢痉挛的肢体在麻醉状态下解除痉挛，用长腿管型石膏固定于功能位，然后带石膏下地锻炼行走，6周后去掉石膏，发现能够缓解痉挛，矫正关节畸形。另外制作支具前需用石膏做模型。 ② 功能训练：功能训练的主要目标是增强非痉挛肌肉的力量，改善平衡功能，避免或减少关节挛缩，改善运动功能。人的神经-骨骼肌及与其相连的骨与关节，完全遵循着用进废退的原则以适应于需要的变化，脑瘫患者更强调了功能训练的重要性。术后早期正确有效的功能训练，能充分调动患者的主观能动性，挖掘出自身的运动和生命潜力。由于精神状态的改变，可通过神经系统而作用于其他系统，使全身的血液循环增加，功能活跃，消化功能增加，新陈代谢加快，促进组织修复。术后功能训练的基本要求：方法、程序、时间、强度视不同的脑瘫类型、手术类别、固定方法而定。一般的要求是膝、踝关节已制动者（长腿石膏），尤其是做了肌腱移位术的患者，术后第三天即应鼓励患者做抬腿运动，肌肉在石膏内做等长收缩运动，即静态肌力（isometric strength，static strength）训练，和肢体末端的关节活动。由于患肢肌肉收缩，既可促进肢体的静脉及淋巴回流，减少肌肉间的粘连，消除肿胀；又可减慢肌肉萎缩，给截骨处以生理压力有利其愈合。随着新型固定材料和矫形器的开发应用，膝、踝、足关节手术后，已经逐渐采用有限制动的方法，即制动期间关节可以间断做有限的运动，即动态肌力（dynamic strength）训练，且制动的角度也可以调整。一般术后一周即可下床，穿上石膏鞋扶助行器锻炼行走。某些患者拆石膏后，应佩戴一段时间的矫形器。6、矫形器在脑瘫康复治疗中的应用 ① 脑瘫矫形器及辅助器具治疗的目的：预防畸形、矫正畸形 对于脑瘫患儿，矫形器与辅助器具主要是通过力的作用（如常用的三点力原理）矫正肢体的畸形或防止畸形加重。在儿童生长发育阶段，由于各肌群的肌力、肌张力不平衡或姿势异常引起的身体重力的不平衡，进而很容易再引起继发性的骨与关节的畸形。 ② 站立前脑瘫患儿的矫形器治疗：站立前脑瘫患儿大量时间处于坐位，因此会导致双侧髋关节、膝关节、踝关节等肌肉、软组织的挛缩，引起屈髋、屈膝、马蹄畸形。由于髋、膝、踝关节周围有相当多的肌肉跨越了两个关节，因此为了预防、矫正下肢畸形，矫形器的处方需要考虑控制相关的两个关节。 ③ 步行脑瘫患儿的矫形器治疗：痉挛性双瘫和四肢瘫都表现为广泛的神经肌肉功能的丧失，其不同是双瘫者双下肢的瘫痪程度重于双上肢，而四肢瘫者的瘫痪程度上下肢相近。这类脑瘫患儿的临床治疗效果不如偏瘫型脑瘫患儿的治疗效果好，但是多数在4岁以后可以发育到能够独立或借助于矫形器和助行器步行。7、小结 总之，对一个患者判定其有无手术适应证，就是分析是否具备改善痉挛、矫正畸形的条件，手术能不能达到改善功能和方便生活得目的。对既往实施下肢矫形手术后畸形复发的患者，应当分析畸形复发的原因在那个环节，是否为适应证选择、手术方法、手术年龄、病情特点、术后康复方法等综合原因。既有屈膝畸形又有马蹄足畸形，注意分析哪组畸形是主要的。如果患者双下肢发生两个相反的畸形：如一侧马蹄内翻足，一侧足外翻，注意观察行走的方式和足着地着力部位、研究促使足畸形发生的原因。 青少年痉挛性脑瘫合并的复杂下肢畸形多需矫形外科干预，但是对于严重畸形，单纯软组织矫形难以得到满意效果，行截骨术又对机体损伤较大。我们近期临床经验与治疗结果证实，软组织矫形结合Ilizarov技术的合理应用，为脑瘫下肢严重、复杂畸形的矫正与功能重建带来了新的希望。畸形轻的患者应用此项技术后，由于肌腱、肌肉、关节囊是通过缓慢牵拉而获得延展性矫形，没有皮肤切口瘢痕，远期复发的几率也降低。有关Ilizarov技术的手术适应证、缓慢持续的牵张应力，能否降低神经肌肉的痉挛及详细的临床应用技术细节、基础研究、临床远期追踪随访等，尚需进行深入的探索和总结。参考文献[1] 秦泗河，陈哨军，于炎冰.脑性瘫痪的外科治疗.北京：人民卫生出版社，2008：14-15[2] Binder H, Eng G. 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